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Una sanità privata di eccellenza come garanzia della sostenibilità di un Sistema universalistico
Study tour in Portogallo 22-26 ottobre 2019
Tilia Ludovica Miranda, Casa di Salute S. Lucia S.r.l. – AIOP Giovani Campania
In occasione del 16° Study Tour, la delegazione Aiop giovani si è recata in Portogallo, dove ha incontrato i vertici manageriali della sanità locale e visitato strutture sanitarie d’avanguardia all’interno del panorama assistenziale della capitale Lisbona.
La prima mattinata di incontri è stata dedicata alla presentazione del Sistema sanitario nazionale (Serviço Nacional de Saúde) ad opera del Segretario generale della Associazione dei manager ospedalieri (APAH – Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares).
In tal senso, è stato chiarito come il Portogallo, un Paese che conta circa 10 milioni di abitanti, sia caratterizzato da un servizio sanitario di stampo universalistico (modello Beveridge) e prevalentemente gratuito, introdotto nel 1979, e finanziato tramite un sistema di previdenza sociale costituito soprattutto da imposte indirette (60%) di cui beneficia l’intera popolazione. La quota stanziata per sostenere l’assistenza sanitaria ammonta a circa il 2,75% del reddito lordo, di cui lo 0,8% pagato dal lavoratore e l’1,95% dal datore di lavoro.
Una consistente parte della popolazione integra, poi, la propria copertura pubblica con una componente di spesa privata o con regimi assicurativi professionali. In particolare, circa il 10% della popolazione sottoscrive fondi sanitari integrativi, circa il 5% si fa carico di una spesa out-of-pocket ed una ulteriore fetta di popolazione, pari a circa il 25%, beneficia di una copertura sanitaria integrativa derivante da assicurazioni e da altri “sottosistemi” sanitari privati finanziati con i contributi dei datori di lavoro e degli utenti. Nel 2015, la spesa sanitaria pubblica ammontava all'8,9% del PIL ed al 71% della spesa sanitaria totale, mentre la spesa privata corrispondeva al 29% circa della spesa totale.
Le modalità di finanziamento della spesa sanitaria hanno visto, nel corso degli anni, importanti cambiamenti. A tal proposito, è importante ricordare che con l’introduzione dei DRG e la catalogazione delle prestazioni sanitarie, a partire dal 1984, ha preso avvio un percorso di gestione dei costi ospedalieri in ottica manageriale che ha portato all’abbandono del criterio del finanziamento degli ospedali in base a bilanci preventivi globali corretti di anno in anno e, a partire dal 1990, ha visto l’introduzione, prima, di un criterio di finanziamento basato sulla spesa storica e poi, a partire dal 2002, del criterio del budget contrattuale assegnato in base all’attività prospettica ed in funzione dei DRG. Ad oggi, la suddivisione del budget destinato al comparto sanitario, prende avvio dallo stanziamento del Governo centrale in favore del Ministero della Sanità. Quest’ultimo ripartisce detto budget tra le varie regioni che, a loro volta, provvedono a suddividere la quota ricevuta tra le strutture sanitarie ed assistenziali in base ai contratti stipulati.
A fianco alla componente pubblica, è poi attivo il settore privato con scopo di lucro, le cui attività sono in gran parte sovvenzionate dal Sistema sanitario nazionale tramite convenzioni che vengono stipulate per far fronte all’emergenza delle liste di attesa e, quindi, per garantire ai cittadini prestazioni sanitarie entro i tempi massimi previsti dalla normativa nazionale. Con tale meccanismo, circa un terzo delle risorse finanziarie del Sistema sanitario nazionale viene indirizzato al settore privato.
La rete ospedaliera continentale del Paese si articola in 68 raggruppamenti di centri sanitari (ACES - Agrupamentos de Centros de Saúde) organizzati in 5 autorità sanitarie regionali (ARS - Administração Regional de Saúde) a cui è affidato il compito di gestire il Sistema sanitario a livello regionale e, più precisamente:
i) di coordinare, guidare e valutare l’attuazione della politica sanitaria nazionale;
ii) implementare e verificare l’erogazione di servizi sanitari da parte dei centri di assistenza primaria e degli ospedali;
iii) coordinare l’erogazione dell’assistenza sanitaria con il settore privato e le altre organizzazioni senza scopo di lucro;
iv) vigilare sulla qualità dei servizi sanitari erogati.
L’amministrazione dei singoli ospedali, rientra, invece, nelle competenze dei rispettivi esecutivi. Fanno eccezione le regioni autonome delle Azzorre e di Madera che godono di una maggiore autonomia gestionale dei servizi sanitari, pur subendo il controllo dello stato centrale.
Si tratta, pertanto, di un Servizio sanitario nazionale regolamentato, programmato e gestito a livello centrale, per cui, però, il controllo ed il coordinamento dell’erogazione dei servizi e dell’assistenza territoriale sono delegati a livello regionale. A tal proposito, si possono identificare le modalità organizzative ed i ruoli dei differenti operatori attivi sul territorio per ciascun livello assistenziale.
L'assistenza primaria, integralmente di competenza del settore pubblico, è erogata tramite le USF (Unidades de Saúde Familiares), costituite nel 2006 come unità funzionali delle ACES (Agrupamentos de Centros de Saúde). Nel 2015, risultavano attive sul territorio 289 USF: équipe multidisciplinari con autonomia funzionale e tecnica, composte da medici generici ed infermieri, che erogano cure primarie sulla base di un quadro contrattuale stipulato con l’amministrazione sanitaria regionale, con obiettivi di accessibilità, efficacia, efficienza e qualità. La remunerazione delle USF prevede una composizione mista di budget ed incentivi legati al raggiungimento di obiettivi prefissati. In tal senso, sta acquisendo sempre maggior importanza il ruolo ricoperto dalle USF, che ad oggi assistono il 52% della popolazione, nella presa in carico dei malati cronici.
L'assistenza per acuti viene erogata presso gli ospedali. Se ne possono riconoscere 5 categorie in Portogallo:
1. Hospitais EPE (Empresas Publicas Empresariais): strutture ospedaliere a capitale integralmente pubblico sottoposte a controllo diretto del Ministero delle Finanze e della Sanità.
2. Hospitais SPA (Sector Público Administrativo): ospedali pubblici soggetti a poteri di supervisione e vigilanza da parte del Ministero della Sanità, gestiti con un approccio aziendalistico ed una struttura organizzativa suddivisa in centri di responsabilità e di costo.
3. Ospedali fondati su partenariati pubblico-privato. Questa categoria di strutture nasce dall’esigenza di reperire risorse per la sostenibilità ed il miglioramento del Sistema sanitario nazionale. È interessante notare come, a partire dai primi anni 2000, il settore sanitario portoghese sia stato pioniere nella creazione di un quadro giuridico fortemente regolamentato nel settore dei partenariati pubblico-privato (PPP). Sotto la guida del Ministero della Salute, sono stati intrapresi interventi per rinnovare e riorganizzare la rete del Serviço Nacional de Saúde che hanno portato all’istituzione di partenariati finalizzati a promuovere modalità innovative di condivisione del rischio per l'assistenza sanitaria, prendendo avvio da nuove esperienze di gestione private di strutture pubbliche ed arrivando alla partecipazione del settore privato a tutte le fasi di messa in funzione di un ospedale: progettazione, costruzione, finanziamento e gestione di unità ospedaliere del Sistema sanitario nazionale. Sebbene l'investimento e il funzionamento di queste unità siano privati, l'accesso ai servizi clinici è lo stesso di quello disponibile per le altre unità ospedaliere del settore pubblico: gli utenti mantengono, quindi, i diritti e i doveri previsti nell'accesso al Servizio sanitario nazionale. Per quanto riguarda l'Ente di gestione della proprietà, i pagamenti da parte dello Stato si basano sulla produzione clinica effettivamente svolta dalle principali linee di attività (ad es. degenze e consulenze ambulatoriali) e sulla disponibilità del Servizio di emergenza. A sua volta, la remunerazione dell'Ente di gestione dell'edificio si basa sulla disponibilità dell'infrastruttura e sui servizi di supporto erogati.
4. Ospedali Pubblici gestiti da organizzazioni non-profit.
5. Ospedali privati for profit e non-profit.
Il Serviço Nacional de Saúde integra, quindi, tutta l'assistenza sanitaria erogabile sul territorio dello Stato: dalla prevenzione alla diagnosi, dalla terapia alla riabilitazione medica e sociale. A tal proposito, la politica sanitaria del Portogallo, con l’intento di rispondere ad una domanda di salute sempre crescente e ridurre il verificarsi degli eventi acuti, con il conseguente sovraffollamento dei Pronto soccorso, si sta muovendo per incrementare l’attività di prevenzione e la presa in carico dei pazienti a livello delle cure primarie. In aggiunta a ciò, l’andamento demografico della popolazione, con un numero sempre maggiore di anziani e cronici, sta sfociando nella creazione di soluzioni per la presa in carico di queste categorie di “soggetti deboli” che vedono un ruolo sempre più attivo del privato e del sociale, in un’ottica di piena integrazione e supporto all’erogatore pubblico. Con l’intento, quindi, di riorganizzare l’assistenza in base a reti integrate di servizi ospedalieri per acuti, strutture intermedie e servizi territoriali per le cronicità, riabilitazione e non autosufficienza, gli operatori privati stanno assumendo un ruolo di sempre maggior rilievo nel panorama dell'offerta sanitaria del Portogallo. Ciò si sta realizzando grazie alle politiche sanitarie di uno Stato che ne permette la complementarità ed il coordinamento di funzioni/servizi con il comparto pubblico e ne utilizza i benefici in termini di efficienze operative, outcome clinici e velocità di risposta alla domanda di salute della cittadinanza con un sistema di offerta flessibile ed in linea con le necessità manifestate dal territorio.